西安市城镇职工跨省异地就医备案
受理部门: 西安经济技术开发区社会保障基金管理中心 审批机构: 西安经济技术开发区社会保障基金管理中心
数量限制: 无数量限制 办理时限: 法定时限:1个工作日,承诺时限:1个工作日
窗口电话: 029-89298690 监督投诉电话: 029-89298688
事项审查类型: 即审即办
办理地点 西安市明光路166号经开区政务中心30号窗口
办理时间 上午9:00-12:00,下午13:30-17:00(国家法定节假日除外)
适用范围:

经开区所有参保单位

办理依据

《西安市城镇职工医疗(生育)保险市级统筹市区(县)经办机构职责与业务经办流程》市医保中心发【2011】12号

办理条件:

填写西安市跨省异地就医登记备案表

申请材料目录:

序号

材料名称

份数

材料形式

备注

1

西安市跨省异地就医登记备案表

2

原件


收费依据及标准:

审批结果:

纸质

结果送达:

当场送达

办理进程和结果公开查询:

当场办理

办理流程图:

TIM截图20171211135552.png


常见错误示例:

填写居住地时一定要写详细地址

常见问题解答:

医疗机构级别一定要填写吗?

是 比如:填写三甲定点医院

申请材料示范文本:

西安市跨省异地就医登记备案表

姓 名


性 别


险种

1.职工医保 2.城乡居民医保 3.城镇居民医保 4.新农合


人员类别

1.异地安置退休人员

登记类别



2.异地长期居住人员

1.初办


3.常驻异地工作人员

2.变更


4.异地转诊人员



社会保障号码


社会保障卡号



参保地 家庭住址


居住地联系地址



联系电话1


联系电话2



转往省
(市、区)


地区
(市、州)



备案截止时间

年 月 日


医疗机构(1-3类人员不填)

医疗机构名称

医疗机构级别








本人
(被委托人)
签名


填表日期


经办人: 审核人:

友情链接:

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